กายอุปกรณ์ ยืมคืนอุปกรณ์การแพทย์ (เวียงยองฮับ)

ข้อมูลส่วนตัวของผู้ยื่นคำร้องขอยืมอุปกรณ์

ชื่อ ผู้ยื่นคำร้อง *

นามสกุล ผู้ยื่นคำร้อง *

ที่อยู่ ผู้ยื่นคำร้อง *

เบอร์ติดต่อ ผู้ยื่นคำร้อง *

ข้อมูลส่วนตัวของป่วย

ชื่อ-นามสกุล(ไม่มีคำนำหน้า) หรือ เลขประจำตัวประชาชน ผู้ป่วย *

ชื่อผู้ป่วย *

นามสกุลผู้ป่วย *

เบอร์ติดต่อผู้ป่วย *

เพศ *

วัน/เดือน/ปี เกิด *

ที่อยู่ *

ละติจูด *

ลองจิจูด *

โปรดระบุรายละเอียดการยืม-คืนอุปกรณ์ให้ชัดเจน

ชื่ออุปกรณ์ *

สาเหตุการยืม *

วัน-เวลา ที่ต้องการเริ่มยืมอุปกรณ์

วัน-เวลา ที่คาดว่าจะคืนอุปกรณ์

เงื่อนไขการใช้ระบบยืมคืนกายอุปกรณ์

- เป็นบุคคลที่อยู่ในพื้นที่ตำบลเวียงยอง
- การขอใช้บริการให้ขอล่วงหน้าเป็นเวลา 2 วัน
- ระยะเวลาการ ยืมกายอุปกรณ์ 1 เดือน (หากต้องการใช้ต่อเนื่องให้ยืมทุกเดือน)
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า จะดูแลรักษาอุปกรณ์ที่ยืมเป็นอย่างดี โดยหากมีความเสียหายใดๆหรือมีการสูญหายเกิดขึ้น ข้าพเจ้าจะขอรับผิดชอบทั้งหมดทุกกรณีโดยไม่มีเงื่อนไข